Fraude no reembolso ocorre quando o beneficiário tenta obter um benefício financeiro indevido, agindo de maneira contrária às regras estabelecidas. Existem várias práticas que são consideradas fraudulentas, e é essencial conhecê-las para evitar problemas. Vamos abordar três exemplos comuns:
1) Solicitar reembolso para um procedimento e realizar outro tipo de procedimento sem cobertura pelo plano de saúde: por exemplo, solicitar o reembolso de uma consulta médica e utilizar o valor para cobrir um procedimento estético, que geralmente não tem cobertura. Esta prática é considerada fraude porque o plano de saúde está sendo informado de um procedimento diferente do que foi realmente realizado.
2) Utilizar a cobertura de reembolso para outra pessoa que não seja o próprio beneficiário: o plano de saúde é um benefício pessoal e intransferível. Isso significa que o reembolso deve ser solicitado apenas para serviços de saúde prestados ao próprio beneficiário do plano.
3) Fracionar notas fiscais a fim de receber um valor maior do que o pago pelo procedimento: outra prática fraudulenta comum é fracionar uma nota fiscal com a intenção de receber um valor maior do que o realmente pago pelo procedimento. Por exemplo, ao invés de solicitar o reembolso de uma única nota fiscal de R$ 500, o beneficiário apresenta duas notas de R$ 250 cada, tentando assim receber um reembolso acima do valor pago.
É importante destacar que a fraude no reembolso gera prejuízos significativos para a operadora de saúde. Esses prejuízos, por sua vez, podem levar a reajustes desnecessários nos valores das mensalidades, afetando a todos.
A ANAFE Saúde reforça a importância de utilizar o benefício do reembolso de forma correta e ética. Fraudes não são apenas injustas para a operadora de saúde, mas também afetam todos os beneficiários, pois podem levar ao aumento das mensalidades e à restrição de benefícios.
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